青岛市“全人全责”长期护理保险制度政策解读

来源:青岛资讯网    作者:青岛人    人气:    发布时间:2018-09-12 23:39:38    

一、什么是长期护理保险制度

长期护理保险(以下简称“护理保险)是为因年老、疾病、伤残等,丧失自理能力的失能失智人员基本生活照料和与基本生活密切相关的医疗护理提供服务或者资金保障的一项社会保障制度。我市长期护理保险,除了重点保障完全失能和重度失智人员的基本照护需求外,同时为半失能人员、轻中度失智人员以及高危人群,以项目的形式提供身体机能和功能维护等训练和指导,延缓失能失智。

二、我市护理保险制度的保障对象和保障内容是什么?

一是保基本,为完全失能和重度失智人员的基本生活照料和与基本生活密切相关的医疗护理提供服务或资金保障,在原来医疗护理基础上,将生活照料、功能维护(康复训练)、安宁疗护等纳入护理保障范围。二是强预防,为半失能、轻中度失智人员以及高危人群,提供身体功能维护等训练和指导,延缓失能失智,增强他们的获得感。

三、我市护理保险多元化筹资渠道和标准是什么?

护理保险资金按照“以收定支、收支平衡、略有结余”原则筹集,建立动态调整机制。

(一)职工护理保险资金

职工护理保险资金主要通过医保基金划拨、医保个人账户代扣、财政补贴三个渠道筹集。具体筹集标准如下:

1.按照基本医疗保险缴费基数总额0.5%的比例,从职工基本医疗保险统筹基金中按月划转;

2.按照基本医疗保险个人缴费基数0.2%的比例,从应划入在职职工本人医疗保险个人账户的资金中按月代扣;

3.按照每人每年30元标准,财政予以补贴;

4.按照《青岛市社会医疗保险办法》(青岛市人民政府令第235号)规定,按照不超过基本医疗保险历年结余基金的20%一次性划转;

5.接受社会捐赠

(二)居民护理保险资金

居民护理保险资金的筹集,按照《青岛市社会医疗保险办法》(青岛市人民政府令第235号)规定执行,即按照不超过当年居民社会医疗保险费筹集总额的10%,从居民社会医疗保险基金中划转,个人暂不缴费。

四、我市护理保险资金如何管理?

(一)护理保险资金执行社会保险基金管理制度,实行市级统筹,市级统筹相关事宜按医疗保险有关规定执行。职工护理保险资金和居民护理保险基金实行收支两条线,纳入财政专户管理,专款专用,任何单位和个人不得挤占、挪用。

(二)护理保险资金不得支付应由医疗保险、工伤保险、生育保险支付的,或者应由第三人依法负担的医疗、护理、康复等照护费用。

(三)参保人享受专护、院护、家护、长期照护、日间照护、短期照护待遇期间,不得同时享受住院、异地医疗、门诊大病、门诊统筹、意外伤害等其他社会医疗保险待遇;参保人享受巡护待遇期间,不得同时享受住院、异地医疗、意外伤害等其他社会医疗保险待遇。

五、如何参加护理保险?是否需要专门办理参保登记手续?

参加职工社会医疗保险的参保人,应同步参加职工护理保险;参加居民社会医疗保险的参保人,应同步参加居民护理保险。参保人无需专门办理护理保险参保登记手续。

六、参保人经过评估后,符合条件的身体失能人员和失智人员,可按规定享受哪些待遇?

新制度实施后,参保职工可享受医疗护理和基本生活照料待遇,参保居民可享受医疗护理待遇。参保职工和居民同时可享受功能维护(康复训练)、精神慰藉、安宁疗护、临终关怀其他照护服务。

(一)医疗护理方面:主要包括疾病的维持性治疗、检查检验、药品耗材使用等。符合规定的相关费用由护理保险资金按规定支付。社保经办机构对发生的医疗护理费与定点护理服务机构实行定额包干结算。结算标准如下:

专护三级医院210元/天,二级医院180元/天,其中,气管切开病人300元/天;院护65元/天;家护50元/天;巡护参保职工2500元/年,一档缴费成年居民、少年儿童、大学生2200元/年,二档缴费成年居民1500元/年。

智专区:长期照护、短期照护65元/天;日间照护50元/天。

(二)生活照料方面:对入住机构的参保职工(含专护、院护、失智专区三种模式),可享受全方位的生活照料服务,由机构根据参保人实际需要提供。参保人评估等级不同,每月可享受生活照料待遇不同,评估等级为三、四、五级的参保人发生的生活照料费,护理保险资金每月支付限额标准分别是660元(22元/天)、1050元(35元/天)和1500元(50元/天),其中个人自负10%。重度失智参保职工发生的基本生活照料费,护理保险资金支付标准对应身体失能人员评估等级五级标准,每月支付限额标准长期照护、短期照护为1500元(50元/天),日间照护为750元(25元/天)。

对选择居家照护的参保职工(含家护、巡护),同样依据评估等级,享受不同的生活照料待遇。评估等级为三、四、五级的参保人,每周分别可享受由护理服务机构提供的3、5、7个小时的照护服务,社保经办机构对发生的生活照料费与护理机构按照50元/小时的标准(含个人自付部分,个人自付10%)结算。生活照料服务内容重点以提供技术性较强或家庭照料者不能独立完成的事项为主,共确定了60项具体的居家照护服务。其中,吸痰护理等基本护理25项、洗澡等基本生活照料17项、吞咽训练等功能维护(康复训练)15项,药物管理与指导等其他服务3项。鉴于家庭生活照料的实际,在开展照护服务时,具体服务内容和时间由患者或家属根据实际需要与定点护理服务机构协商确定,超过文件规定的服务时间、服务内容等发生的费用,由参保人个人负担。参保人也可以不申请生活照料服务,只享受医疗护理服务待遇,但要求护士每周必须上门1次,医生每月必须上门1次,以便及时了解掌握其情况。

七、新制度的实施会不会对原来已申请的护理保险待遇造成影响?

不会。新制度不仅保证原医疗护理保障待遇不变,而且在此基础上,增加了参保职工生活照料服务,为建立完整意义的护理保险制度更进一步。

八、参保职工和居民可享受哪些的护理服务形式?

为满足不同家庭失能失智人员的多样化、多层次照护服务需求,设计了“4+3”护理服务形式,具体如下:

(一)针对身体完全失能人员设计了4种服务形式:

1.“专护”是由开设医疗专护区的护理服务机构提供的长期在院照护服务;

2.“院护”是由开设医养院护区的护理服务机构提供的长期在院照护服务;

3.“家护”是由护理服务机构照护人员通过上门形式,提供的长期居家照护服务;

4.“巡护”是由护理服务机构(含一体化管理村卫生室)照护人员通过上门形式,提供的巡诊照护服务。

(二)针对重度失智人员设计了3种服务形式:

1.“长期照护”是由开设失智专区的护理服务机构提供的全日制长期照护服务;

2.“日间照护”是由开设失智专区的护理服务机构提供的日间托管照护服务;

3.“短期照护”是由开设失智专区的护理服务机构提供的短期在院照护服务,原则上一个自然年度内累计不超过60天。

参保职工可申办上述各种服务形式。一档缴费成年居民、少年儿童和大学生可申办专护、院护、巡护、长期照护、短期照护服务形式。二档缴费成年居民可申办巡护服务形式。

九、长期护理保险具体报销政策或报销比例是什么?

(一)参保职工发生的符合规定的基本生活照料和与基本生活密切相关的医疗护理费用,报销比例为90%;

(二)参保居民发生的符合规定的医疗护理费用,一档缴费成年居民、少年儿童和大学生报销比例为80%,二档缴费成年居民报销比例为70%。

巡护期间发生的出诊费、治疗费、医用耗材等费用由护理保险基金按上述标准支付,期间发生的药品、检查检验等费用,按医疗保险门诊大病、门诊统筹有关规定结算。

十、参保人申请护理保险待遇须经过长期照护需求等级评估,具体规定如何?

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责任编辑:青岛人